Где в россии оперируют спондилолистез

официальный сайт профессора Михаила Леонтьевича Курганова


Спондилолистез – это состояние, при котором отмечается дефект части позвонка, причиной которого является соскальзывание одного позвонка с другого. Стоит отметить, что истмический спондилолистез является наиболее частой причиной болей в спине у детей. Однако у большинства детей не отмечается никаких симптомов заболевания.

Наиболее частые симптомы – это боль в спине и боль в ноге, которые могут ограничивать активность человека. Спондилолистез делится на дегенеративный и истмический.

Дегенеративный спондилолистез.

Каждый уровень позвоночника состоит из межпозвоночного диска спереди и фасеточных суставов сзади. Межпозвоночный диск служит как бы амортизатором резких движений в позвоночнике, в то время как фасеточные суставы ограничивают движения. Они позволяют сгибать и разгибать позвоночник, но не позволяют им большинство круговых движений.

Со временем фасеточные суставы становятся недостаточными и позволяют позвоночнику сгибаться слишком сильно, что приводит к соскальзыванию одного позвонка с другого. Такое состояние известно как дегенеративный спондилолистез, так как связан с дегенерацией фасеточных суставов.

Дегенеративный спондилолистез характерен для людей старше 65 лет, то есть пожилого возраста, и при этом чаще отмечается у женщин, чем у мужчин (в соотношении 3:1). Чаще всего такая форма спондилолистеза встречается на уровне 4-го и 5-го поясничных позвонков, но также может быть и на уровне 3-4-го поясничных позвонков. На других уровнях позвоночника эта форма заболевания встречается редко. Кроме того, дегенеративный спондилолистез может встречаться и на двух – трех уровнях позвоночника.

Проявления дегенеративного спондилолистеза

При возрастной дегенерации фасеточные суставы часто становятся шире, достигая спинального канала, что приводит к спинальному стенозу. Поэтому, симптомы дегенеративного спондилолистеза такие же, как и при спинальном стенозе. Больные чаще всего жалуются на боль в ноге, которая является проявлением невралгии седалищного нерва во время длительного стояния, ходьбы. Во время сидения же боли, как правило, не бывают или бывают незначительными. Это связано с тем, что в такой позе межпозвоночные отверстия расширяются и сдавление нервных корешков уменьшается. В положении же стоя эти отверстия сужаются и нерв сдавливается.

Растяжение нерва может привести к появлению боли в ноге, но реальное повреждение нерва бывает редко. Отметим, что в области поясничного отдела позвоночника нет спинного мозга, поэтому даже при наиболее выраженных болях спинной мозг не страдает. В том случае, если стеноз становится сильнее или появляется грыжа диска, может появиться синдром конского хвоста, при котором отмечается нарушение функции мочевого пузыря и кишечника. Этот синдром, к счастью, встречается редко.

Боль в ноге – это типичный симптом дегенеративного спондилолистеза. При этом у некоторых больных может не быть болей в спине, а у других – болей в ноге.

Методы лечения дегенеративного спондилолистеза

Существует широкий спектр методов консервативного лечения спондилолистеза (медикаментозное лечение, физиотерапия), которые могут помочь при болях во время спондилолистеза. Но в большинстве случаев больные должны выбирать из трех методов лечения:

Изменение образа физической активности. Больные могут изменять свою привычную активность, проводя больше времени в сидячем положении и меньше времени уделяя прогулкам.

Эпидуральные инъекции стероидных препаратов. Этот метод лечения
помогает устранить боли и улучшить физическую активность более чем на 50%. По возможности эти инъекции можно применять три раза в году. Длительность эффекта от таких инъекций может быть разной у разных больных.

Хирургическое лечение. У больных с выраженными болями и снижением активности методом выбора может быть оперативное вмешательство. При этом оно заключается в устранении сдавления нерва с последующим сращением тел позвонков и их фиксацией. Не рекомендуется проведение только одной декомпрессивной операции, так как это ведет к нестабильности и последующей необходимости в спондилодезе.

Спондилодез при дегенеративном спондилолистезе обычно достаточно успешная
операция эффект которой достигается у 90% больных. Она помогает снизить болевые ощущения и улучшить физическую активность. После операции больной обычно должен остаться в больнице в течение 1-4 дней. Однако послеоперационный период после нее может быть довольно длительным, так как она сопряжена с большим числом рассечений. Восстановительный период может достигать одного года. В большинстве случаев он длится три месяца. При этом отметим, что чем больше больной проявляется активности после операции, тем лучше сращение между позвонками.

Операция при спондилолистезе сопряжена различными осложнениями. При этом чаще всего имеется риск:

  • Развития псевдосустава между несросшимися позвонками,
  • Повреждения фиксирующего устройства,
  • Продолжительной боли,
  • Дегенерации смежного позвонка,
  • Инфекции,
  • Кровотечения,
  • Истечения ликвора (спинномозговой жидкости),
  • Повреждения нервного корешка,
  • Осложнения со стороны общей анестезии.

Большинство этих осложнений редки. Среди условий, при которых повышается риск этих осложнений: курение; ожирение; многоуровневое сращение; остеопороз; сахарный диабет; ревматоидный артрит; предыдущие вмешательства со стороны позвоночника.

Так как дегенеративный спондилолистез чаще всего встречается у лиц пожилого возраста (60-65 лет), оперативное лечение у них может сопровождаться некоторым риском. Этот риск прежде всего связан напрямую с общим состоянием здоровья. При этом у некоторых больных даже в случае неэффективности консервативного лечения операция может представлять определенный риск для здоровья, поэтому приходится обходиться эпидуральными инъекциями.

После операции так же может встречаться дегенеративные изменения со стороны смежного позвонка. Для того, чтобы устранить дополнительное стрессовое воздействие на этот позвонок, применяются различные устройства, которые позволяют заменить функцию фасеточного сустава.

Истмический спондилолистез.

Истмический спондилолистез встречается в случае, когда тело одного позвонка соскальзывает с тела другого вперед ввиду небольшого перелома участка кости, которая соединяет два сустава позвонка (межсуставная часть). Причиной такого перелома может быть давление на кость, и оно чаще всего встречается у детей (5 – 7 лет), хотя при этом симптомы в виде боли в спине или ноге появляются только в подростковом возрасте. Кроме этого, боль в спине в результате спондилолистеза встречается часто и атлетов.

Межсуставная часть соединяет фасеточные суставы смежных позвонков. Это очень тонкая пластика кости с плохим кровоснабжением, в результате чего она часто подвергается перелому. Перелом этой костной пластинки обычно не вызывает боли или каких-нибудь других симптомов. Травма в этом случае не является причиной перелома. Причиной перелома обычно является кумуляция давления. Когда давления оказывается достаточно, происходит перелом.

Истмический спондилолистез чаще всего возникает между 5-м поясничным и 1-м крестцовым позвонками. Спондилолистез выше этого уровня, между 4-м и 5-м, а также между 3-м и 4-м поясничными позвонками, встречается редко, но на этом уровне травма чаще является причиной перелома. Подобные переломы никогда не встречаются у новорожденных, поэтому спондилолистез не может считаться врожденным состоянием. Соскальзывание позвонка с тела ввиду перелома прогрессирует в подростковом и юношеском возрасте. Во взрослом периоде такого прогрессирования не бывает.

Степени тяжести истмического спондилолистеза

В соответствии с тяжестью соскальзывания тела позвонка различают следующие степени:

  • степень соскальзывания менее 25%.
  • степень соскальзывания 25% – 50%.
  • степень соскальзывания 50% – 75%.
  • степень соскальзывания более 75%.
Читайте также:  Защемило между лопаток вдоль позвоночника что делать

К счастью, в большинстве случаев степень соскальзывания тела позвонка бывает 1-й или 2-й, и в случае проявления спондилолистеза он легко подвергается лечению без операции.

У больных со 2-й и выше степенью соскальзывания отмечается выраженная деформация поясничного отдела позвоночника, особенно если оно сопровождается резко вертикальным углом деформации. У больного в таком случае можно отметить укорочение туловища и увеличение живота (ввиду искривления позвоночника).

В очень редких случаях может отмечаться такое состояние, как спондилоптоз, при котором тело 5-го поясничного позвонка соскальзывает полностью с крестца в таз. Кроме того, может иметь место перелом межсуставной части позвонков без соскальзывания. Такой перелом называется спондилолизисом.

Примерно у 5% – 7% людей имеется спондилолизис или спондилолистез, однако клинически они никак себя не проявляют. Считается, что у 80% больных со спондилолистезом никогда не бывает проявлений этого заболевания. А в случае, если все же у больного имеются симптомы спондилолистеза, то хирургическое лечение требуется только 15% – 20% из них.

Истмический спондилолистез у молодых людей

В юношеском возрасте хирургическое лечение по поводу спондилолистеза проводится лишь у небольшого числа больных, при неэффективности консервативного лечения. Но в большинстве случаев оно не требуется, так как боль в спине проходит в таких случаях самостоятельно. Если спондилолистез выявляется при рентгенографии, обычно больным рекомендуется воздерживаться от занятий спортом до тех пор, пока у них имеются проявления заболевания в виде боли. В этом случае могут быть полезны занятия лечебной гимнастикой на укрепление мышц позвоночника. При спондилолистезе отмечается ослабление мышц позвоночника и это способствует дополнительной нагрузке на межпозвоночные диски и переломам. Растягивание мышц во время гимнастки прерывает цикл боли, которая приводит к спазму мышц позвоночника и далее к боли в спине.

У очень небольшого числа больных в юношеском возрасте в случае спондилолистеза второй и более степени, который проявляется болями в спине, обычно рекомендуется хирургическое лечение в виде операции спондилодеза с целью профилактики дальнейшего соскальзывания позвонка. Это одна из ситуаций, в которой риск операции спондилодеза не превышает риска прогрессирования деформации.

Истмический спондилолистез у взрослых

Проявления истмического спондидолистеза во взрослом возрасте чаще всего проявляются к 30-40 годам. Наиболее частой причиной боли в спине при этом становится изнашивание межпозвоночного диска. Без задней подпорки, которая соединяет фасеточные суставы, межпозвоночный диск начинает соскальзывать с позвонка. Обычно, фасеточные суставы защищают диск от такого эффекта. При переломе межсуставной части позвонка фасеточные суставы уже не в состоянии защищать диск от соскальзывания. Постоянный стресс на межпозвоночный диск постепенно приводит к его разрушению.

Кроме того, когда межпозвоночный диск разрушен, отмечается и уменьшение пространства вокруг нервного корешка, что приводит к его сдавлению и появлению боли. Чаще всего это проявляется болями в ноге при ходьбе или стояния, так как в этой позиции имеет место уменьшение размера межпозвоночных отверстий, через которые и выходят нервные корешки. При сидении же эти отверстия расширяются.

Методы лечения

Консервативное лечение больных со спондилолистезом сходе с таковым, которое проводится у больных с болями в спине:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты
  • Оральные стероидные препараты
  • Физиотерапия (тепловые процедуры)
  • Мануальная терапия
  • Эпидуральные инъекции
  • Микрофармакопунктура

Кроме того, нужно обращать внимание и на состояние мышц спины. Их нужно растягивать физическими упражнениями два раза в день, чтобы уменьшить стресс на спину.

В случае выраженных болей можно применять эпидуральные инъекции стероидов. Они помогают устранить воспаление. Кроме того, могут проводиться инъекции в место перелома, что позволяет определить, является ли он причиной боли или нет.

Хирургическое лечение спондилолистеза заключается в проведении спондилодеза – сращения двух смежных позвонков. При спондилолистезе эта
операция проводится не так часто, так как она сопровождается длительным послеоперационным периодом. Выбор этой операции проводится лишь в тех случаях, когда консервативное лечение не помогает снять боль.

Золотым стандартом лечения спондилолистеза в поясничном отделе является сращение позвонка с фиксацией металлом.

Спондилолистез (листез позвоночника, листез позвонка) — это смещение (соскальзывание) одного из позвонков относительно нижележащего вперед (антеролистез) или назад (ретролистез). Спондилолистез наиболее часто встречается в шейном и поясничном отделах позвоночника, обладающих большей подвижностью и испытывающих наибольшую вертикальную нагрузку, нежели грудной отдел позвоночника.

В зависимости от смещения тел позвонков относительно друг друга, выделяют пять степеней спондилолистеза:

  1. I степень — смещение тела вышележащего позвонка до 25% относительно нижележащего позвонка;
  2. II степень — смещение до 50%;
  3. III степень – смещение до 75%;
  4. IV степень – до 100%;
  5. V степень (спондилоптоз) — полное смещение тела вышележащего позвонка по отношению к нижележащему.

Также различают стабильный и нестабильный спондилолистез. При стабильном спондилолистезе поза принимаемая человеком не сказывается на смещение позвонков, когда же тела позвонков смещаются в зависимости от положения тела человека, мы можем говорить о нестабильном спондилолистезе.

Симптомы спонлилолистеза

Многие люди могут даже не догадываться, что у них спондилолистез, поскольку у них нет никаких жалоб. Если симптомы все-таки появляются, то типичными являются следующие жалобы:

Спондилолистез может изменять внешний облик человека. Некоторые врачи при внимательном взгляде на пациента могут заметить следующие признаки: живот выступает наружу, туловище кажется короче, походка вразвалку.

Причины возникновения спондилолистеза

По причине возникновения заболевания, спондилолистез делят на пять типов:

  1. диспластический спондилолистез (наиболее редкий тип врождённой патологии) — порок развития основания крестцовых позвонков и пятого поясничного позвонка (дефект дуги, ножки позвонка);
  2. истмический или спондилолизный спондилолистез (спондилолиз) – спровоцирован разрастанием соединительной рубцовой ткани в месте несрощенного стрессового перелома ножки или дужки позвонка (перелом вследствие длительных чрезмерных нагрузок, движений с перерастяжением во время занятий спортом);
  3. дегенеративный (инволютивный) спондилолистез — артрические изменения в суставах позвонков, растягивание, истончение, дегенерация межпозвонкового диска (остеохондроз), как правило, в пожилом возрасте;
  4. травматический спондилолистез – прямые травмы позвоночника, переломом ножки, пластинки дуги позвонка или фасеточного сустава;
  5. патологический спондилолистез — дефект в кости, вызванный опухолью.

Возможные осложнения при спондилолистезе

Наиболее часто встречающиеся осложнения при спондилолистезе: деформация позвоночника, стеноз (сужение) позвоночного канала, фораминальный стеноз (сдавливание корешков нервов, выходящих из межпозвоночных отверстий), которые дают, порой, не только сильную, труднопереносимую боль, но и нарушение функций внутренних органов, онемение и нарушение движений конечностей.

Диагностика спондилолистеза

Диагноз спондилолистеза может быть установлен на основании сочетания клинических жалоб и смещения позвонков соответственно данным дополнительных методов исследования. Спондилолистез может быть выявлен согласно магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и рентгенографии (спондилографии) позвоночника.

Запишитесь на консультацию нейрохирурга, занимающегося хирургическим лечением спондилолистеза.

Заведующий нейрохирургическим отделением, врач-нейрохирург, к.м.н., Заслуженный врач РФ

Сделайте МРТ (на томографе не менее 1.5 Тесла) того отдела позвоночника, в котором испытываете боли.

Затем запишитесь на консультацию нейрохирурга через сайт или по телефону 8 (495) 798-75-56

Пациенты нередко обращаются за медицинской помощью с жалобами на выраженную боль в спине и нижних конечностях, также могут иметь место проблемы косметического плана и нарушение осанки. Признаки сдавления конского хвоста у подавляющего большинства пациентов со спондилолистезом низкой степени встречаются нечасто, их можно наблюдать лишь у небольшого числа пациентов, страдающих тяжелым спондилолистезом.

Читайте также:  Как закачать спину

а) Классификация спондилолистеза. Общепринятой считается классификация, предложенная Meyerding, которая позволяет оценить выраженность имеющегося у пациента листеза позвонка. Эта классификация представлена в таблице ниже.

Степень смещения позвонка определяется путем измерения расстояния между задними краями тел краниального и каудального позвонков и последующего вычисления отношения этого расстояния к длине верхней замыкательной пластинки каудального позвонка. Большинство авторов согласны с тем, что 3 и 4 степень позволяют говорить о спондилолистезе высокой степени, при котором чаще всего наблюдается тенденция к усугублению имеющегося смещения и прогрессированию клинической симптоматики.

В дополнение к смещению позвонка кпереди спондилолистез высокой степени также может сопровождаться и угловой деформацией. Степень такой деформации выражается т.н. углом скольжения. Величина этого утла, или выраженность пояснично-крестцового кифоза, может оказывать весьма значительное влияние на биомеханику позвоночника в целом, поскольку этот локальный кифоз всегда будет компенсироваться гиперлордозом вышележащего отдела, который в свою очередь приводит к дегенеративному поражению дутоотростчатых суставов, стенозу позвоночника и ретролистезу в вышележащих позвоночно-двигательных сегментах.

б) Выбор тактики лечения спондилолистеза. К сожалению, к настоящему времени не проведено ни одного проспективного рандомизированного исследования, целью которого было бы сравнение результатов репозиции спондилолистеза и последующего спондилодеза со спондилодезом in situ (т.е. без репозиции). Существующие на сегодняшний день исследования, посвященные лечению спондилолистеза высокой степени, достаточно немногочисленны и все они относятся к исследованиям III уровня доказательности.

Согласно имеющимся литературным данным, ближайшие и долгосрочные результаты лечения пациентов, которым выполнялись оба типа операций, позволяют сделать вывод, что и репозиция спондилолистеза, и спондилодез in situ являются достаточно безопасными методиками и позволяют добиться надежного в отношении удовлетворенности пациента и купирования болевого синдрома результата. Число побочных эффектов и риски при обоих типах операций сравнимы друг с другом. Литературные данные также позволяют предположить, что у пациентов с диспластическим спондилолистезом высокой степени может оказаться эффективной репозиция спондилолистеза, которая позволяет оптимизировать биомеханику позвоночника в целом и создать благоприятные условия для спондилодеза в будущем.

Практически абсолютным показанием к репозиции является выраженный пояснично-крестцовый кифоз у пациентов детского возраста. В конечном итоге решение о выборе того или иного метода лечения принимает оперирующий хирург, который для каждого конкретного пациента и исходя из особенностей конкретной клинической ситуации выбирает собственный индивидуальный план лечения.



Степень смещения позвонка определяется путем измерения расстояния между задними краями тел краниального
и каудального позвонков и последующего вычисления отношения этого расстояния к длине верхней замыкательной пластинки каудального позвонка.
Полученное значение и представляет собой степень спондилолистеза по Мейердингу.

Степень угловой деформации называется углом скольжения или пояснично-крестцового кифоза.
Он определяется измерением величины угла между линиями, соответствующими верхним замыкательным пластинкам L5 и S1 позвонков.

д) Варианты хирургического лечения спондилолистеза. Настоящая статья будет посвящена трем основным методикам хирургического лечения спондилолистеза. При спондилолистезе низкой степени мы рекомендуем спондилодез in situ с задней стабилизацией позвоночника. При высокой степени спондилолистеза можно прибегнуть как к спондилодезу in situ, так и к репозиции позвонков с последующим спондилодезом. К показаниям для репозиции спондилолистеза высокой степени относят состояния:
1) прогрессирование и без того значительного смещения позвонка;
2) невозможность пациентом сохранять вертикальное положение при выраженной локальной кифотической деформации позвоночника;
3) неудовлетворительная осанка пациента;
4) высокое значение утла скольжения, про котором спондилодез in situ скорее всего приведет к дальнейшему прогрессированию деформации.

1. Спондилодез при спондилолистезе низкой и высокой степени. Выполняют срединный разрез кожи по линии остистых отростков поясничного отдела позвоночника. Вслед за кожей рассекается пояснично-грудная фасция и поднадкостнично выделяются остистые отростки нужных позвонков и задняя поверхность крестца. Для того, чтобы убедиться, что мы именно на том уровне, где необходимо, выполняется интраоперационная рентгенография. Паравертебральные ткани мобилизуют до поперечных отростков L5 и S1 позвонков. Целью операции обычно является спондилодез только L5-S1 сегмента, однако иногда дугоотростчатые суставы между L4 и L5 также оказываются настолько измененными и впаянными в конгломерат тканей в области старого перелома межсуставной части дуги L5, что уровень L4 также необходимо включать в спондилодез.

При спондилолистезе низкой степени обычно достаточно лишь блокирования L5-S1 сегмента, тогда как при более значительном спондилолистезе нередко также требуется удлинение протяженности блока до L4 позвонка.

Выполняется стандартная ляминэктомия по Gill, пластинка дуги позвонка обычно оказывается нестабильной ввиду наличия старого перелома межсуставной части дуги. Центральная зона пластинки дуги удаляется путем резекции на уровне медиального края суставных отростков, последние обычно довольно подвижны. Следующим этапом выполняют ревизию позвоночного канала, осматривая и выполняя с помощью костных ложек и кусачек Керрисона декомпрессию каждого корешка спинного мозга как в подсуставной зоне, так и в пределах межпозвонкового отверстия. L5 корешки обычно оказываются достаточно сильно зажатыми между нижними краями корней дуг L5 и крестцом. Нередко для восстановления нормальной высоты межпозвонкового отверстия и непрямой декомпрессии L5 корешков прибегают к заднему межтеловому спондилодезу (PLIF).

Корешок S1 отводят медиально и с помощью биполярного коагулятора коагулируют расположенные кнаружи от него эпидуральные вены. Затем за счет резекции кусачками или остеотомом задневерхней губы подвергшегося ремоделированию тела S1 позвонка формируют окно, ведущее в толщу межпозвонкового диска L5-S1. Это окно обеспечивает достаточно хороший доступ в межтеловое пространство. То же самое выполняется и с противоположной стороны. В сформированные окошки поочередно устанавливаются дилято-ры размером 6-10 мм. На следующем этапе удаляется все вещество межпозвонкового диска и хрящевой покров замыкательных пластинок. В подготовленное таким образом ложе устанавливается межтеловой кейдж, размеры которого составляют обычно 22-32 на 10-12 мм. Для восстановления опорной функции передней колонны позвоночного столба кейджи устанавливаются с обеих сторон.

За счет этого также достигается хорошая декомпрессия корешков L5 — они становятся мобильными как в краниальном, так и в каудальном направлении.

Следующим этапом выполняется тщательная декортикация поперечных отростков L4, L5 и крестца. В эту зону укладывается подготовленная губчатая аутокость. В L4, L5 позвонки и крестец устанавливают по два педикулярных винта. Для обеспечения максимальной стабильности конструкции крестцовые винты должны быть установлены бикортикально. Винты соединяют друг с другом двумя соответствующим образом отмоделированными 5,5 мм стержнями, последние фиксируют к винтам гайками в соответствии с рекомендациями производителя конструкции. Для оценки правильности расположения конструкций и восстановления нормальной оси позвоночника выполняют интраоперационную рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Для дополнительной акцентуации поясничного лордоза, создания компрессии на уровне межтелового пространства L5-S1 и предотвращения миграции кейджей до окончательной стабилизации конструкции на этом уровне с помощью педикулярных винтов создается компрессия.

По окончании операции рана промывается и ушивается с оставлением активного аспирационного дренажа.


а — Схематичное изображение позвоночника и наличие дефекта в межсуставной части дуги позвонка.
б — Путем резекции пластинки дуги на уровне медиальных отделов нестабильных суставных отростков выполняется центральная ляминэктомия.

А. Корешок S1 отводится медиально, открывая хороший доступ к межпозвонковому диску.
Б. За счет резекции кусачками или остеотомом задневерхней губы подвергшегося ремоделированию тела S1 позвонка формируют окно, ведущее в толщу межпозвонкового диска L5-S1.

Для восстановления опорной функции передней колонны используется межтеловой кейдж.
Кейджи устанавливаются с обеих сторон и одновременно позволяют добиться непрямой декомпрессии корешков L5.
Последние после этого должны стать полностью мобильными.

Читайте также:  Почему беременной нельзя спать на спине

Следующим этапом за счет манипуляций с винтами в L4 и L5 позвонках, взаимного сближения их головок и приближения их к крестцу выполняется коррекция угловой деформации и восстановление нормального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника. Наконец, завершающим этапом вмешательства является межтеловой спондилодез, который выполняется обычно на этом этапе. Межтеловые кейджи можно установить и до выполнения репозиции, если это, конечно, технически возможно. Преимущество установки кейджей до репозиции заключается в том, что межтеловое пространство на этом этапе дистрагировано и сохраняется в этом состоянии до завершения репозиции, кроме того, сама репозиция таким образом становится более безопасной по отношению к L5 корешкам, т.е. таким образом мы можем предотвратить их ятрогенное повреждение во время репозиции. После завершения коррекции выполняется окончательная стабилизация конструкции. На рисунках ниже представлены рентгенограммы до и после репозиции.

3. Техника переднего вмешательства при спондилолистезе высокой степени. Пациента укладывают в положение на спине на операционный стол Джексона. Выполняется стандартный левосторонний парамедианный забрюшинный доступ к диску L4-L5, а также, в зависимости от особенностей ситуации, и к вышележащим позвонкам. После локализации диска L4-L5 выполняется стандартная передняя дискэктомия. Вещество диска и хрящевой покров замыкательных пластинок удаляются вплоть до задней продольной связки, измеряется размер межтелового пространства, все эти манипуляции повторяются на всех необходимых уровнях.

Идентифицируется сегмент L4-L5. Под контролем флюороскопии в двух проекциях через переднюю треть верхней замыкательной пластинки L5 в его тело вводится спица Киршнера и далее проводится через диск L5-S1 в тело S1. Необходимо добиться, чтобы спица прошла в максимально близком к перпендикулярному направлении по отношению к замыкательной пластинке S1. Определяется глубина погружения спицы, которая соответствует длине необходимо трансплантата из малоберцовой кости. Затем римером из набора для пластики передней крестообразной связки диаметром 12 мм по спице формируется канал для трансплантата. Заготавливается трансплантат необходимой длины из малоберцовой кости, обрабатывается бором так, чтобы он мог свободно пройти через направитель диаметром 13 мм. Костно-мозговой канал малоберцовой кости заполняется губчатой аллокостью.

По завершении подготовки трансплантата спица удаляется и он с помощью молотка и импактора импактируется в подготовленный для него канал. Выстоящий из канала конец трансплантата с помощью бора резецируется так, чтобы он находился на одном уровне с плоскостью замыкательной пластинки L5. На завершающем этапе выполняется стандартный передний межтеловой спондилодез L4-L5 (ALIF).

4. Техника заднего вмешательства при спондилолистезе высокой степени. По завершении переднего этапа вмешательства пациента поворачивают на живот для выполнения заднего декомпрессирующего вмешательства и спондилодеза. Выполняется стандартный задний доступ, обеспечивающий возможность вмешательства на всех уровнях, требующих спондилодеза. Последний всегда должен заканчиваться уровнем S1.

5. Спондилоптоз. Наиболее безопасным методом хирургического лечения пациентов с полным вывихом в L5-S1 сегменте (спондилоптозом) считается задний спондилодез in situ. Однако в случаях, когда имеющаяся деформация представляет собой достаточно значимую проблему косметического характера, хирург может подумать о расширении объема вмешательства до спондилэктомии. Здесь следует отметить, что согласно данным одного из клинических исследований, в которое было включено 30 пациентов, подвергшихся такого рода операциям, у 23 из них после операции отмечен временный неврологический дефицит L5 корешка, который сохранялся на протяжении от шести недель до трех лет после вмешательства.

У всех, за исключением двух пациентов, наступил полный регресс симптоматики, а остальные двое были вынуждены постоянно пользоваться голеностопным ортезом, фиксирующим стопу в нейтральном положении. Ни у одного из пациентов в данном исследовании не отмечено нарушений функции кишечника, мочевого пузыря или другого неврологического дефицита, лишь у одного пациента отмечено развитие ретроградной эякуляции.

Выполняется передний забрюшинный доступ, в глубине доступа идентифицируют L4 и L5 корешки. Выполняется дискэктомия L4-L5 и резекция задней продольной связки. Затем с помощью остеотомов и кусачек выполняется спондилэктомия L5, после чего становится виден диск L5-S1, который также удаляется. Тело L4 должно располагаться в непосредственной близости к крестцу. Передний доступ ушивается и пациента аккуратно поворачивают в положение на животе. Выполняется стандартный срединный доступ к L4-S1 сегменту и декомпрессия позвоночного канала, для чего удаляются пластинка дуги L5, его поперечные отростки, корни дуги и суставные отростки. После идентификации корешков L4 и L5 выполняется задний межтеловой спондилодез, после чего — задняя стабилизация позвоночника и задний спондилодез.

Особую осторожность необходимо соблюдать при введении винтов в L4 позвонок ввиду его нестабильности — мы рекомендуем фиксировать позвонок цапкой за остистый отросток и удерживать его не протяжении всего периода, пока в позвонок вводятся винты. После завершении стабилизации позвоночника выполняется заднебоковой спондилодез.

г) Резюме. Спондилолистез является распространенной патологией поясничного отдела позвоночника, характеризующейся достаточно разнообразной клинической картиной. Перед операцией хирург должен всесторонне обследовать потенциального кандидата на операцию и определить, какой метод является наиболее оптимальным в каждом конкретном случае. При прочих равных условиях при спондилолистезе низкой степени мы рекомендуем выполнять спондилодез in situ и заднюю стабилизацию позвоночника. При высокой степени спондилолистеза можно прибегнуть как к спондилодезу in situ, так и к репозиции позвоночника. Наконец, при спондилоптозе в зависимости от задач вмешательства может быть выполнен спондилодез in situ или спондилэктомия.


а — Через переднюю треть верхней замыкательной пластинки L5 в его тело вводится спица Киршнера и далее проводится через диск L5-S1 в тело S1.
б — С помощью римера диаметром 12 мм из набора для пластики передней крестообразной связки по спице формируется канал для трансплантата.

а — После завершении подготовки трансплантата спица удаляется и он с помощью молотка и импактора импактируется в подготовленный для него канал.
б — Выстоящий из канала конец трансплантата с помощью бора резецируется так, чтобы он находился на одном уровне с плоскостью замыкательной пластинки L5.
На завершающем этапе выполняется стандартный передний межтеловой спондилодез L4-L5.

Выполняется стандартный задний доступ, обеспечивающий возможность вмешательства на всех уровнях, требующих спондилодеза.
Последний всегда должен заканчиваться уровнем S1.

Читайте также:
Adblock
detector